治験依頼者の方へ

 

＜メール添付の際のお願い＞
メールサーバーのセキュリティ関係上、古い形式のWordやExcel（.doc.xls)添付ファイルが受け取れません。お手数をおかけしますが、新しい形式に変更してお送りいただきますようお願い申し上げます。

 

申請書式

統一書式  　　　　 一括DL　
統一書式に関する記載上の注意事項　2022.11.30
統一書式　一覧　2022.11.30
統一書式の一括ダウンロードはこちら　　2022.11.30　
参考書式1  治験に関する指示・決定通知書　2022.11.30
参考書式2  直接閲覧実施連絡票　2022.11.30
関医大書式　　　　　
関医大書式表紙
関医大書式に関する記載上の注意事項
関医大書式1      治験実施契約書（医薬品）　　　
関医大書式1-2   治験実施契約書（医療機器）
関医大書式2　　治験費用に関する契約書
関医大書式3      製造販売後臨床試験費用に関する契約書
関医大書式4      ＣＲＣ業務費用に関する覚書（旧）　　　
関医大書式5      治験薬概要の要旨
関医大書式6      治験概要（レセプト用）
関医大書式8      治験参加に伴う交通費等の負担軽減に関する覚書
関医大書式9      保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書（医薬品）
関医大書式9-2   保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書（医療機器）
関医大書式10　  治験に関する変更報告書
関医大書式11     安全性情報等に関する資料
関医大書式12     臨床試験研究費ポイント算出表　
関医大書式12-2  臨床試験研究費ポイント算出表（医療機器）　　
関医大書式13     契約内容変更に関する覚書
関医大書式13-2  契約内容変更一覧（各種覚書の変更時）
関医大書式14     画像等提供依頼書
関医大書式15     画像等受領書
関医大書式16　  治験に伴う通信に関する費用覚書　　　※お問合わせください
関医大書式17     観察期脱落費用に関する覚書
関医大書式18　  治験責任医師等研究会派遣依頼書
関医大書式19　  病院情報システム利用者登録申請書
尿一般・便潜血・精液検査：基準値一覧
生化学・免疫・内分泌項目：基準値および測定法一覧
血液項目：基準値および測定法一覧
内分泌基準値一覧
撮像条件調査票