治験依頼者の方へ

 

<お知らせ>
これまでに締結しております全ての治験書類は、変更後の病院名に読み替えをお願いするとともに、改めて各書面を取り交わす等の手続きを省略させていただきたく存じます。
今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。(2016.5.6)

 

申請書式

統一書式       一括DL 
統一書式表紙
統一書式に関する記載上の注意事項
書式1        履歴書
書式2        治験分担医師・治験協力者 リスト
書式3        治験依頼書
書式4        治験審査依頼書
書式5        治験審査結果通知書
書式6        治験実施計画書等修正報告書
書式8        緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書
書式9        緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書
書式10      治験に関する変更申請書
書式11      治験実施状況報告書
書式12-1   重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)
書式12-2   重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験:詳細記載用)
書式13-1   有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)
書式13-2   有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験:詳細記載用)
書式14      重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験)
書式15      有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験)
書式16      安全性情報等に関する報告書
書式17      治験終了(中止・中断)報告書
書式18      開発の中止等に関する報告書
参考書式1  治験に関する指示・決定通知書
参考書式2  直接閲覧実施連絡票
関医大書式     
関医大書式表紙
関医大書式に関する記載上の注意事項
関医大書式1      治験実施契約書(医薬品)   
関医大書式1-2   治験実施契約書(医療機器)
関医大書式2      治験費用に関する契約書
関医大書式3      製造販売後臨床試験費用に関する契約書
関医大書式4      CRC業務費用に関する覚書(旧)   
関医大書式5      治験薬概要の要旨
関医大書式6      治験概要(レセプト用)
関医大書式8      治験参加に伴う交通費等の負担軽減に関する覚書
関医大書式9      保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書(医薬品)
関医大書式9-2   保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書(医療機器)
関医大書式10   治験に関する変更報告書
関医大書式11     安全性情報等に関する資料
関医大書式12     臨床試験研究費ポイント算出表
関医大書式12-2  臨床試験研究費ポイント算出表(医療機器)
関医大書式13     契約内容変更に関する覚書
関医大書式13-2  契約内容変更一覧(各種覚書の変更時)
関医大書式14     画像等提供依頼書
関医大書式15     画像等受領書
関医大書式16   治験に伴う通信に関する費用覚書   ※お問合わせください
関医大書式17     観察期脱落費用に関する覚書
関医大書式18   治験責任医師等研究会派遣依頼書
関医大書式19   病院情報システム利用者登録申請書