申請書式
★注意事項★
新規申請について | 書き方見本_依頼書_書式3 費用説明資料 |
変更申請について | 書き方見本_改訂書式10 |
安全性情報について | 書き方見本_書式16 |
★統一書式の作成について★
当院は統一書式の作成、授受、保管にカット・ドゥ・スクエアを使用します。
電磁化対応の依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い(電子原本管理)
書類作成のみの依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い(作成のみに使用)
★当院書式について★
予告なく変更する場合があります。
書類作成時には必ず最新のファイルをダウンロードしてください。
書式番号 | 書類名 |
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関医書式1-1 | 治験実施契約書(医薬品) |
関医書式1-2 | 治験実施契約書(医療機器) |
関医書式1-3 | 製造販売後臨床試験実施契約書 |
関医書式2-1 | 治験費用に関する契約書 |
関医書式2-2 | 治験費用に関する契約書(マイルストーン方式) |
参考書式3 | 病院情報システム利用申請書 |
参考書式4 | 欠番 |
参考書式5 | 治験参加に伴う交通費等の負担軽減に関する覚書 |
参考書式6 | 保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書 |
参考書式7 |
契約内容変更に関する覚書 ※平成28年度以前に契約した治験についてはこちらをご使用ください |
参考書式8 | 治験概要(レセプト添付用:電子媒体) |
参考書式9 | 観察期脱落症例に係る覚書 |
参考書式10 | 契約内容変更一覧(覚書を変更時に提出) |
別添1 | 治験等の受託経費の算定方法(2016年7月以降受託治験用) |
事前インタビューシート【標準版】 | |
大阪治験ウェブへの情報公開について | |
治験薬管理表【雛形】 |