申請書式


★統一書式の作成について★
 当院は統一書式の作成、授受、保管にカット・ドゥ・スクエアを使用します。
 電磁化対応の依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い(電子原本管理)
 書類作成のみの依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い(作成のみに使用)
 
★当院書式について★

 予告なく変更する場合があります。
   書類作成時には必ず最新のファイルをダウンロードしてください。

書式番号 書類名
押印運用 新たな「治験の依頼等に係る統一書式」の押印の運用について
注意事項 統一書式及び関西医科大学附属病院書式に関する記載等の注意事項
(企業治験・製造販売後臨床試験)
安全性情報
について
安全性情報の書き方見本と連絡事項について
書き方見本_書式16
変更申請
について
変更申請の書き方見本
書き方見本_改訂書式10
新規申請
について
新規申請時の書式の書き方見本
書き方見本_依頼書_書式3  費用説明資料
治験薬管理表 治験薬管理表【ひな型】について
書式0 事前インタビューシート【標準版】
書式1 履歴書
書式2 治験分担医師・治験協力者リスト
書式3 治験依頼書
書式4 治験審査依頼書
書式5 治験審査結果通知書
書式6 治験実施計画書修正報告書
書式7 欠番
書式8 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書
書式9 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書
書式10 治験に関する変更申請書
書式11 治験実施状況報告書
書式12-1 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)
書式12-2 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験:詳細記載用)
書式13-1 有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)
書式13-2 有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験:詳細記載用)
書式14 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験)
書式15 有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験)
書式16 安全性情報等に関する報告書
書式17 治験の終了(中止・中断)報告書
書式18 開発の中止等に関する報告書
書式19-1 治験実施契約書(医薬品)
書式19-2 治験実施契約書(医療機器)
書式19-3 製造販売後臨床試験実施契約書
書式20-1 治験費用に関する契約書
書式20-2 治験費用に関する契約書(マイルストーン方式)
参考書式1 治験に関する指示・決定通知書
参考書式2 直接閲覧実施連絡票
参考書式3 病院情報システム利用申請書
参考書式4 治験薬概要の要旨
参考書式5 治験参加に伴う交通費等の負担軽減に関する覚書
参考書式6 保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書
参考書式7

契約内容変更に関する覚書
※平成28年度以前に契約した治験についてはこちらをご使用ください
参考書式8 治験概要(レセプト添付用:電子媒体) 
参考書式9 観察期脱落症例に係る覚書 
参考書式10 契約内容変更一覧(覚書を変更時に提出)
別添1 治験等の受託経費の算定方法(2016年7月以降受託治験用)
別添2 治験費用に関する資料及び被験者への支払いに関する資料
治験ウェブ 大阪治験ウェブへの情報公開について