申請書式


注意事項★
新規申請について 書き方見本_依頼書_書式3  費用説明資料
変更申請について 書き方見本_改訂書式10
安全性情報について 書き方見本_書式16

★統一書式の作成について★

 当院は統一書式の作成、授受、保管にカット・ドゥ・スクエアを使用します。
 電磁化対応の依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い(電子原本管理)
 書類作成のみの依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い(作成のみに使用)
 
★当院書式について★

 予告なく変更する場合があります。
   書類作成時には必ず最新のファイルをダウンロードしてください。

書式番号 書類名
関医書式1-1 治験実施契約書(医薬品)
関医書式1-2 治験実施契約書(医療機器)
関医書式1-3 製造販売後臨床試験実施契約書
関医書式2-1 治験費用に関する契約書
関医書式2-2 治験費用に関する契約書(マイルストーン方式)
参考書式3 病院情報システム利用申請書
参考書式4 欠番
参考書式5 治験参加に伴う交通費等の負担軽減に関する覚書
参考書式6 保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書
参考書式7

契約内容変更に関する覚書
※平成28年度以前に契約した治験についてはこちらをご使用ください
参考書式8 治験概要(レセプト添付用:電子媒体) 
参考書式9 観察期脱落症例に係る覚書 
参考書式10 契約内容変更一覧(覚書を変更時に提出)
別添1 治験等の受託経費の算定方法(2016年7月以降受託治験用)
事前インタビューシート【標準版】
大阪治験ウェブへの情報公開について
治験薬管理表【雛形】