申請書式


★注意事項★
新規申請について 書き方見本_依頼書_書式3
変更申請について 書き方見本_改訂書式10
安全性情報について 書き方見本_書式16

★統一書式の作成について★
　当院は統一書式の作成、授受、保管にカット・ドゥ・スクエアを使用します。
　電磁化対応の依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い（電子原本管理）
　書類作成のみの依頼者様…カット・ドゥ・スクエアご利用の際のお願い（作成のみに使用）
　
★当院書式について★
　予告なく変更する場合があります。
   書類作成時には必ず最新のファイルをダウンロードしてください。

書式番号 書類名
関医書式1-1 治験実施契約書（医薬品）
関医書式1-2 治験実施契約書（医療機器）
関医書式1-3 製造販売後臨床試験実施契約書
関医書式2-1 治験費用に関する契約書
関医書式2-2 治験費用に関する契約書（マイルストーン方式）
参考書式3 病院情報システム利用申請書
参考書式4 欠番
参考書式5 治験参加に伴う交通費等の負担軽減に関する覚書
参考書式6 保険外併用療養費対象外支払いに関する覚書
参考書式7

 契約内容変更に関する覚書
※平成28年度以前に契約した治験についてはこちらをご使用ください
参考書式8 治験概要（レセプト添付用：電子媒体） 
参考書式9 観察期脱落症例の費用に関する覚書 
参考書式10 契約内容変更一覧（覚書を変更時に提出）
別添1 治験等の受託経費の算定方法（2016年7月以降受託治験用）
事前インタビューシート【標準版】
大阪治験ウェブへの情報公開について
治験薬管理表【雛形】